Aanmelden Pretium Weekend Vrij

Ja! Ik meld mij aan voor het Pretium Weekend Vrij abonnement.

1 Persoonlijke gegevens

Geslacht *	Man Vrouw
Voorletter(s) *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Straat *
Huisnummer *
Toevoeging
Postcode / Plaatsnaam *
E-Mailadres
Geboortedatum *	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Vul hieronder uw bankrekening of girorekening in.

Rekening type *	Bank Giro
Rekeningnummer *

Met het verzenden van dit formulier machtig ik Pretium Telecom om, tot schriftelijke wederopzegging, maandelijks de gemaakte telefoonkosten automatisch van het bovenstaande rekeningnummer te incasseren.**

*	Noodzakelijk voor een goede afhandeling
**	Afschrijvingen waarmee u het niet eens bent, kunt u altijd ongedaan maken door binnen een maand uw bank- of girokantoor opdracht te geven het afgeschreven bedrag terug te boeken.

2 Telefoonnummer(s)

BELANGRIJK!
● U kunt geen mobiele nummers of kabelnummers opgeven.
● Vul uitsluitend 10-cijferige telefoonnummers in, dus inclusief het netnummer, zónder spaties of streepjes. Bijvoorbeeld: 0123456789.
● Heeft u ISDN? Dan geldt er een toeslag op de abonnementskosten. Vul al uw ISDN-nummers in en geef aan dat u een ISDN-aansluiting heeft.

Vul hier uw telefoongegevens in:

Nummer 1 *
Nummer 2
Nummer 3
Nummer 4
Ik heb een ISDN aansluiting

* Verplichte velden

3 Overzicht

Pretium Pretium Weekend Vrij € 15,95 p.m.

KPN Belvrij Weekend € 17,00 p.m.
U bespaart: € 12,60 per jaar

Wijzigen

Uw persoonlijke gegevens:

Naam:
Adres:
Postcode en plaats:
Geboortedatum:
Bankrekening:

Wijzigen

Uw telefoongegevens:

Nummer 1:

Wijzigen

Uw ADSL gegevens:

Tel.nr voor ADSL:

	Door het versturen van dit formulier verklaar ik dat ik deze aanvraag naar waarheid heb ingevuld, dat ik kennis heb genomen van de Algemene Voorwaarden van Pretium Telecom en dat ik deze accepteer.